11时30分，丁某华按下启动按钮，第三批学生乘坐的车辆开始运行。当车辆运行到第3圈结束、第4圈开始时，视频监控显示蔡某离开了学生队伍，没有看管排队等候的学生。当车辆运行第5圈结束后，部分等候学生（包括刘某燊）涌上站台，在车辆越过站台瞬间，刘某燊在拥挤中跌落在车辆运行方向正前方的轨道上，被正常运行的车辆撞击和碾压，导致当场死亡。

　　2操作员未立即采取措施停止设备运行

　　事发时，运行的车辆受到刘某燊身体的阻挡而停止运行，操作员未立即采取措施停止设备运行直到事故发生后3分钟左右，才由乐民游艺园员工到操作室关闭电源使轨道断电。

　　报告显示，事故直接原因：一是设备正常运行过程中，部分等候游玩梦幻过山车的学生（包括刘某燊）涌上站台，在此过程中刘某燊由于在拥挤中跌落在轨道上，受到运行车辆的碰撞、碾压导致死亡。二是梦幻过山车的服务员杨某，在事故发生前脱离岗位，造成出入口安全门无人监管。三是出入口安全门未设置锁紧装置，安全栅栏出入口未分别设置。间接原因：一是乐民游艺园安全管理不到位，安全生产主体责任不落实。二是随行人员组织管理不到位。

　　事故调查组经调查认定，这是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

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　　市安监局追责建议

　　建议司法机关对两人追究刑事责任：

　　李某军，乐民游艺园营运总监、全面负责营运部安全管理工作。李某军不认真履行岗位职责，未落实安全生产责任制、安全管理制度，企业安全教育培训不到位；允许午餐期间员工脱岗行为的存在，对存在的安全隐患未及时排查和消除，对事故发生负有责任。

　　杨某，乐民游艺园梦幻过山车服务员，负责帮游客绑紧或解开安全带，并负责在指定位置验票和监视游玩中的游客动态。杨某在事故发生前脱离岗位打饭，造成出入口安全门无人监管，对事故发生负有责任。

　　建议对以下单位和人进行行政处罚：

　　东莞市乐民游艺园有限公司、乐民游艺园法定代表人李某、惠州市创壹新旅游服务有限公司。

　　建议对以下人员给予党纪、政纪处分：

　　胡某，博罗县实验小学校长，未经博罗县教育局批准，组织学生进行校外社会实践活动，对此次事故负有责任，由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对胡某进行党纪、政纪处分。

　　林某，博罗县实验小学副校长，林某未对参加活动的学生进行有针对性的安全教育，未告知学生此次活动存在的危险因素，未告知学生应采取的有效的防范措施，未尽到教育、管理、保护职责。由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对林某给予党纪、政纪处分。

　　陈某燕，博罗县实验小学教师，刘某燊班级班主任，未告知学生此次活动存在的危险因素，未告知学生应采取的有效的防范措施，未尽到教育、管理、保护职责，由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对陈某燕给予行政处分。

　　建议对部分单位和个人采取其他措施：

　　东莞市城市管理局向东莞市安全生产委员会作工作检讨。

　　东莞市城市管理局南城分局向南城街道办事处作工作检讨。

　　水濂社区居委会向南城街道办事处作工作检讨。

　　水濂社区安全生产直接责任人罗某，未认真履行属地安全监管职责，安全管理工作落实不到位，建议南城街道办事处对罗某进行诫勉谈话。

　　水濂社区工作人员李某、邓某未及时有效对生产经营单位的安全隐患进行排查，建议水濂社区居委会给予二人辞退处分。

　　蔡某，创壹新旅行社兼职导游，作为刘某燊班级主班导游，蔡某在引导未成年旅游者游玩过程中，未采取有效措施防止危害发生，由事故调查组函告惠州市旅游局依法进行处理。

　　陈某花，创壹新旅行社实习带班教师，作为刘某燊班级副班导游，陈某花未取得导游证从事导游活动，在对未成年人的导游活动中，未采取有效措施防止危害发生，由事故调查组函告惠州市旅游局依法进行处理。

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